脑积水的伦理问题与社会管理
仰赖医神阿波罗、阿斯克勒庇俄斯、阿克索及天地诸神为证，鄙人敬谨直誓，愿以自身能力及判断力所及，
遵守此约：
凡授我艺者，敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我弟兄，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知，无论口授书传，俱传之吾与吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。
我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并结束一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给予他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之，尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。
无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。倘使我严守上述誓言时，请求神袛让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神实共殛之。
—希波克拉底誓言
Primum non nocere—first do no harm. This often-quoted phrase epitomizes the importance the medical community places on avoiding iatrogenic complications. In the process of providing care, patients, physicians, and the entire clinical team join to use all available medical weapons to combat disease to avert the natural history of pathologic processes. Iatrogenic injury or, simply, “treatment-related harm” occurs when this implicit rule to “first do no harm” is violated.
—Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques: indications, methods, and results.
手术治疗是脑积水首选的治疗方法。
早期手术效果较好，晚期因大脑皮质萎缩或出现严重的神经功能障碍，手术效果较差。
手术方法包括：
（1）解除梗阻；
（2）减少脑脊液形成；
（3）第三脑室造瘘术；
（4）脑脊液分流术。
应该说，以上4种手术方法，各自有各自的适应证。脑脊液分流术，仅是脑积水治疗的一种选择。从脑积水的伦理问题与社会管理维度，目前普遍施行的脑脊液分流术，存在许多问题，值得大家认真思考，提高认识，进而规范医疗行为。
1
脑积水的诊断尚且未必成立，草率匆忙地施行各种分流手术。
脑积水的诊断，需要严肃认真对待。因为，这关乎患者的治疗方向。脑积水的诊断，需要综合症状、查体、影像、脑脊液动力学等。也即，运用各种客观证据，多维度综合分析，方可诊断脑积水。 传统中国医学，曾讲：望、闻、问、切，四诊合参。卒持寸口，何病能中？这实际是在讲诊断的整体观分析。其实，西医学诊断，亦是强调整体观，即多维度综合分析患者的临床表现、影像学特征、体液标本、病理形态等，立体交叉、纵横交错式分析资料，方可完成疾病的诊断。
针对脑积水的诊断，在目前的临床实践中，过分关注或强调神经影像学的表现，片面依赖CT、MRI等结构影像学，而对病史的询问、症候学的动态演变重视不足，进而导致误诊、误治。 比如，Alzheimer病、血管性痴呆等疾病，其病史多具有起病隐袭、缓慢进展、病程长等特点。如果不仔细询问病史，不认真分析症候学进展等，Alzheimer病、血管性痴呆等，极易误诊为脑积水。
很多已经接受脑室腹腔分流术的患者，之所以效果不佳，是因为脑积水的诊断并不成立。并非是脑积水，实为脑萎缩、Alzheimer病、血管性痴呆等。 误诊导致误治。于是，存在医疗纠纷风险。 先回答是什么，然后再解决怎么办。正确的诊断，是最佳治疗的前提。 神经外科医生，理解“what”与“how”的一般辩证关系，具有重要实践意义。
2
脑积水具有明显梗阻因素，如中线肿瘤、导水管狭窄、小脑扁桃体下疝等，一味施行或轻易施行姑息性分流术，却忽视源头治理。如，不行肿瘤切除，却行分流术。不行根治性手术，却行姑息性手术。
首先，依然是要从脑积水的诊断入手。
完成“脑积水”的诊断，远远不够。哪种类型的脑积水？梗阻性脑积水的治疗自然是解除梗阻。 完成“梗阻性脑积水”的诊断，依然远远不够。
梗阻的部位在哪里？梗阻的原因是什么？怎样才能解除梗阻？ 脑积水诊断的具体化、细致化，有助于选择最佳的治疗方法。 这就像缺血性脑卒中的诊断。要从病理生理角度，对缺血性脑卒中进行分层诊断。如果是斑块、管腔狭窄造成，则需要溶栓、取栓或稳定斑块；如果是低灌注、分水岭梗死，则需要扩容升压；如果是心源性栓塞事件，则治疗中尤需注意房颤的处理等。
其次，正确理解“梗阻”。
从广义上讲，脑积水，皆因梗阻而生，要么脑室内梗阻，要么脑室外梗阻。脑脊液生成过多，是相对于存在梗阻因素而言的。
如果仅仅从广义上理解梗阻，进而借此处理脑积水，那么脑室腹腔分流术，将是“放之四海而皆准”的正确选择。
事实上，神经外科医生不能这样理解梗阻。那是没有专业素养的体现。
脑积水的诊断细化，以及梗阻部位、梗阻原因分析，促使医生走向脑积水治疗的源头处理。
如，小儿神经肿瘤并梗阻性脑积水的治疗。颅咽管瘤、视交叉胶质瘤、第三、四脑室室管膜瘤、髓母细胞瘤等，这些都是常见的中线区肿瘤。脑脊液循环梗阻，梗阻性脑积水，此时应行肿瘤切除术，行根治性手术，而非姑息性分流术。
髓母细胞瘤切除、小脑蚓部肿瘤切除，手术记录中应体现可见导水管下口脑脊液流出等字样，这体现着脑脊液循环的畅通，体现着手术目的的逐步完成。
又如，小脑扁桃体下疝畸形与脑积水的关系。谁是因？谁是果？这需要仔细询问病史，认真分析。这关乎治疗方向。
如果小脑扁桃体下疝畸形是因，第四脑室流出道梗阻致脑积水是果，那么则应行后颅窝减压术；如果脑积水是因，小脑扁桃体下疝畸形是果，则应考虑第三脑室底造瘘等治疗。
临床实践中有时遇到的病例是，小脑扁桃体下疝畸形与脑积水同时存在，是平行关系，而非因果关系。也即，诊断的二元论，而非一元论。此时，应围绕主诉、现病史，处理临床主要问题。
3
脑积水手术治疗，具有多种选择。
脑室-腹腔分流，仅是一种选择。这种选择，在绝大多数情况下，并非首选。
（1）脑室-腹腔分流术、腰大池-腹腔分流术等各种分流手术，是姑息性手术。
用与时俱进的眼光看待神经外科学的发展。
上世纪八十年代，为了显露方便、充分，行听神经瘤切除术，常常先切掉小脑半球外三分之一；行鞍旁肿瘤切除术，常常先切掉部分颞叶；行松果体区肿瘤切除术，常常先切掉枕极；额下入路切除垂体腺瘤，常常先切掉额极……，切掉当时认为的“哑区”，牺牲正常脑组织，换取显露方便、充分，这在当时不足为奇，屡见不鲜。
三十年后的今天，已不再提“哑区”概念。因为一切脑组织，皆有功能。额极、颞极、枕极，需要得到术中保护。
当前，随着显微神经外科技术的日益提高，既往采用姑息性分流治疗的疾病，越来越多的采用根治性治疗了。如松果体区肿瘤伴梗阻性脑积水，可通过肿瘤切除，达到从根本上解决脑积水的问题。
（2）脑室-腹腔分流术、腰大池-腹腔分流术等各种分流手术，术中使用分流管，是异物植入性手术。体内植入异物，自然不是广大患者及家属的首选，也应不是神经外科医生的首选。
以病人为中心，换位思考，建立患者意识。当神经外科医生成为脑积水患者时，当身为医生与患者双重角色时，难道你希望自己的体内有一根或多根分流管吗？
从道理上讲，各种分流管使用的分流手术，都无法从根本上改变其为姑息性手术与异物植入性手术的本来面目。因而，脑室-腹腔分流，仅是一种选择。这种选择，在绝大多数情况下，并非首选。
4
严格控制药物涂层分流管的使用。
摒弃分流管越贵越好的认知。外科无菌操作，细节处理，依然是至关重要的预防感染的首要措施。
药物涂层分流管为什么会出现？这是因为有太多的分流术后颅内感染。
应该肯定药物涂层分流管出现的积极意义。分流相关性感染，究其原因涉及：医护操作、手术室消毒、分流管工艺等因素。各自查找原因，共同预防感染、控制感染。
但是，相比其它分流管，药物涂层分流管价格昂贵。虽然品质与价格同在，但是医生与患者需保持清醒的头脑，摒弃分流管越贵术后并发症越少的认知。
有关药物涂层分流管的使用，目前，尚缺乏可信服的随机双盲对照研究。
想想朴素的道理。几百年来，外科学的发展，预防外科感染，什么是基础性关键因素？当然是外科医生的操作、护士的操作、手术器械消毒等。寄希望于药物涂层分流管的使用便能显著减少术后感染的想法，是不现实的，也是不合情理的。
5
术中使用昂贵分流管，术中操作存在已知瑕疵或未知瑕疵，术后担心感染、分流管取出，在尚无感染迹象时，术后当即使用大剂量高级抗生素等。
从神经外科医生的心理出发，术中使用的分流管越是昂贵，术后就越是担心分流管感染、分流管取出。
有时，手术医生知道术中存在瑕疵，如消毒范围不够，分流管暴露时间过长，分流泵置入困难、反复皮下游离出血，术中曾有污染更换手套行为等。此时，手术医生内心极不踏实，忐忑不安。遂常有医生在术后尚无感染迹象时，当即使用大剂量高级抗生素。
有时，手术医生内心自认为手术过程流畅、顺利、完美，不知道术中存在哪些瑕疵，只是担心昂贵的分流管植入后，一旦出现感染，将增加临床劳动量，患者及家属满意度降低，遂在术后尚无感染证据时，常规、大剂量、长程使用高级抗生素。
已经明确存在分流管感染时，手术医生通常会怎么办？
(1）分析感染程度，争取保住分流管，争取不做分流管取出术。于是，积极使用抗生素，频繁腰椎穿刺或腰椎置管引流等。
（2）施行分流管取出术。有时，加做脑室外引流术、内镜下脑室冲洗术等。 当前，医患关系存在诸多不和谐因素。刚刚植入分流管，却因感染将分流管取出，治疗费用攀升，脑积水却没有得到计划中的治疗，遂存在医患纠纷可能。防范医患纠纷，也是手术医生努力保住分流管的心理动机。
（3）将感染的患者转至其它医院。将感染的患者不做处理或稍加处理，转至其它医院，这种做法需要审慎看待。为减少患者滞留压床，缩短平均住院日，防范可能的医患纠纷，将这类患者转至其它医院的做法，是手术医生投机取巧的表现。 脑积水的伦理问题与社会学管理，不单单是针对患者疾病的伦理与社会管理，更应是针对医生临床行为的伦理与社会学管理。
6
脑室-腹腔分流失败的患者，相当一部分，其后续治疗选择：不是同侧或对侧再次行分流管植入。
经常遇见导水管狭窄并梗阻性脑积水的患者，在当地医院行脑室-腹腔分流术，后来因为分流管梗阻，再次就诊其它医院。 类似情形，可供选择的治疗方法：内镜导水管成形、第三脑室底造瘘术；脑室-腹腔分流术等。类似病例的后续处理，再次经同侧脑室或对侧脑室，行脑室-腹腔分流术，不是首选。
也经常遇见中线区肿瘤并梗阻性脑积水的患者，在当地医院行姑息性分流术，后来因为分流管梗阻或肿瘤进一步增大，再次就诊。类似病例的后续处理，应考虑行肿瘤切除术，解除梗阻因素，进行源头治理。再次行脑室-腹腔分流，亦不是首选。
从医患沟通角度，神经外科医生接诊脑积水患者时，有必要告知患者及家属脑积水手术治疗具有多种选择。不能仅谈脑室-腹腔分流，而对神经内镜治疗等避而不谈。选择性遗忘，要不得。 如果自身诊疗平台不具备神经内镜技术，应将适合的病例转至其它有资质的医院去。
7
分流管维护的长期性、反复性、终身性。
无论是医生还是患者，采用分流管植入治疗脑积水，需要仔细论证，需要慎之又慎。分流管一旦使用，分流管的维护问题就接踵而来。 当前，需要警惕，有的医生只管埋管，不管分流管的维护。 可调压分流管，顾名思义，意味着有一个不断调压摸索的过程。分流不足或分流过度，都需要调压。什么样的分流压力适合患者？调压的过程，有时繁琐、漫长。这需要医生有耐心，这需要医生做好随访工作。 建立分流管使用登记系统，即什么时间、什么地点、什么医生、什么分流管类型、什么患者等，都要进行登记。
不进行预约登记，则无法采购使用。分流管使用登记系统，与医疗保险系统对接，信息共享，以助审核、结算、备案。 这实际是对异物植入加强管控。这实际是加强对医生的督导与监管。 建立分流管使用登记系统，有助于更好地开展分流管维护工作。当被问责的对象具体明确时，自然便于各项工作的落实。 分流管维护工作，具有长期性、反复性、终身性等特点。做好这项工作，任重而道远。
8
脑积水的伦理问题与社会管理：围绕异物（分流管）的应用时机、类型、维护等，是核心重点内容之一。
毫无疑问，中国是使用分流管治疗脑积水最多的国家。从宏观上讲，这一方面与我国人口基数大、患者众多有关，另一方面也与改革开放四十年来，我国市场机制、医疗体制不健全等有关。 缺乏对分流管使用的监管与惩戒，必然造成分流管使用的泛滥。
这意味着许多无分流管应用指征的患者，已经接受或正在接受着分流管植入手术。 如，无症状性蛛网膜囊肿患者，本可影像随访的，却被施行囊肿-腹腔分流术。又如，仅仅依赖影像学脑室的大小，尚无脑积水的证据，便草率施行脑室-腹腔分流术。再如，不考虑患者家庭经济承受能力，滥用药物涂层分流管，使患者家庭陷入经济窘迫，负债累累。
不胜枚举的分流管滥用案例，触目惊心，令人痛心疾首。 脑积水的伦理问题与社会管理，重点应是针对医生的管理。因为，医生是分流管流通使用的终端。从终端着手，把医生从利益链条中剥离出来，必然有助于严格把握分流管使用的适应证。
同时，政府及社会各界应积极努力，提高医生社会地位，倍增或数倍增医生收入，争取让医生有尊严的、尊贵的、阳光的、衣食住行无忧的，从事医疗工作，做纯粹的医生。 脑积水的伦理问题与社会管理，应包括针对患者的心理学管理内容。很多患者术后出现焦虑与抑郁，这与分流管植入体内、异物使用有关。
《孝经》：身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。从中华几千年灿烂文化，从传统伦理价值视角，分流管植入体内，异物使用，非身体发肤，非受之于父母，此乃不孝。
从日常生活视角，有的患者在洗澡时，常会不经意间，触碰到皮下潜行的分流管，进而担心分流管渗漏、分流管感染，导致焦虑、失眠。有的患者在大便时，不敢用力排便，担心分流管会从肛门脱出，恐惧时刻萦绕于心。有的患者，在多地多次不当诊疗后，因疾病原因失去工作，经济困难，妻离子散，遂心生对医生、对社会的报复之念，甚至付诸实施暴力伤医，残害无辜。
生命伦理学，包括生命神圣论、生命尊严论、生命价值论等内容。当脑积水患者，丧失对生命神圣的敬畏，没有生命尊严，自我否定生命价值时，极易产生悲观厌世、抑郁，甚至走向自我毁灭。 分流术后患者的心理问题，不容忽视。这提示医生在门诊随访患者或接受住院复查患者时，应高度重视心理学的评估。心理问题，早发现，早干预。
9
不能过分强调脑积水治疗的个体化，也不能过分强调脑积水治疗的标准化。
从哲理上讲，个体化治疗，天然具有背离指南、背离规范、背离标准化的意味。怎样理解个体化治疗呢？
（1）个体化治疗，应是服从指南大局的治疗。
（2）个体化治疗，不应成为不当治疗的护身符。
如，脉络丛切除或烧灼术，其疗效差，已经是定论，现在已不推荐使用该术式。因此，继续应用脉络丛切除或烧灼术，不是个体化治疗，而是不当治疗。
当患者经历术后高热，脑室外引流留置等，脑积水却得不到有效缓解，你能说脉络丛切除或烧灼术是恰当的治疗吗？ 当前临床实践中，还存在另外一种思维认知：过分强调脑积水治疗的标准化路径。应该说，强调脑积水诊疗的标准化路径，有利于资料收集的完整性，有利于科研撰文。
为了让患者达到入组条件，在不同时间节点，多次重复不必要的检查，既使患者舟车劳顿，又增加患者经济负担，这种临床案例屡见不鲜，值得医生反思。
医生的本职要务是治病救人，而非终日科研。厘清医疗与科研的关系，改善职称评审体系，让医生专注于救死扶伤，是未来需要努力的方向。
10
让患者得到应该接受的治疗，而非诊疗平台及医生仅会的治疗。
当前正处大数据时代，互联网时代，高铁大发展时代，全民阅读的时代，学术交流大繁荣时代，这些都有利于实现：让患者得到应该接受的治疗，而非诊疗平台及医生仅会治疗。
比如，中线区肿瘤并梗阻性脑积水，在当地县医院诊疗，因缺乏肿瘤切除经验，遂行脑室-腹腔分流术。之后，因肿瘤进展，患者及家属来到外地大型医院诊疗，经过深思熟虑后，要求行肿瘤切除术。肿瘤全切后，梗阻因素已解除，此时分流管是否需要取出？
恰如神经肿瘤的治疗，脑积水的首次治疗，应力求规范、彻底。
针对脑积水的治疗，相当数量的医生持有这样的观点：我收的病人，我会做什么，就做什么。不会做肿瘤切除，不会做神经内镜，那就只做脑室腹腔分流。我收的病人，不能流失到其他医生手中。严格把握手术适应证，必须抛弃“这是我的病人”的想法。病人是大家的，必然有利于让患者得到应该接受的治疗。
11
客观、理性、审慎看待，大型跨国医疗集团的所谓学术推广、文献支持等。
以市场推广为目的，大型跨国医疗集团赞助的临床研究，其结果无一例外都有利于自己的产品。研究往往具有选择偏倚。客观、理性、审慎看待相关文献的结论。
脑积水的伦理问题与社会管理，包含许多内容：
（1）严格遵守手术适应证；
（2）手术并发症，特别是分流管相关并发症，需诚实告知患者及家属；
（3）卫生经济学简约节省精神；
（4）患者心理问题的干预；
（5）异物（分流管）使用的伦理审核；
（6）脑积水患者的长期随访；
（7）神经外科医生专业素质培养、行业制度建设等。
蓬勃发展的脑室脑池镜、颅底内镜技术，是治疗脑积水的重要手段，需要给予高度重视。
1 徐铭, 周良辅. 脑积水. 见: 周良辅主编: 现代神经外科学. 上海：复旦大学出版社，2014. 1151-1160
2 Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques: indications, methods, and results. Sixth edition. Elsevier, 2012.
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